Sementli və sementsiz bud-çanaq oynağı endoprotezləri

 Tibbdə 50 ildən çoxdur ki, sümük sementindən istifadə olunur.­ O, təkcə endoprotezin tərkib hissələrinin sümüyə bərkidilməsi üçün endoprotezləşdirilmədə deyil, həm də digər ixtisaslarda: ­­fəqərə cisimlərinin plastikasında, stomatologiyada və s. istifadə olunur. Sümük sementi endoprotez və sümük arasındakı boşluğa doldurulur­ və zərbələri udan amortizator kimi işləyən elastik bir zona meydana gətirir ki, bu da düşən ağırlığı endoprotezi əhatə edən bütün sümük boyu bərabər paylaşdırır.­­ Yükün endoprotezdən sümüyə bərabər paylanması bud-çanaq oynağı endoprotezinin ayaqcığı üçün xüsusilə vacibdir, çünki o, bir qayda olaraq, bud kanalının formasına ideal olmayaraq uyğunlaşır və artan və azalan yüklənmə zonaları yaradır­­­­.

Kimyəvi təbiətinə görə­ sümük sementi (buna akril sement də deyilir­) polimetilmetakrilatdır. Polimetilmetakrilatdan ilk dəfə 1940-cı illərdə üz kəllə sümüklərindəki qüsurları doldurmaq üçün tibbdə istifadə olunmağa başlanmışdır. Məlum oldu ki, polimetilmetakrilat əla toxuma uyğunluğuna malikdir, yəni insan toxumalarına yaxşı ­­uyğunlaşır. Nəhayət, yarım əsrdən çox davam edən axtarışlardan sonra alimlər sümük cərrahiyyəsində uğurla istifadə oluna biləcək material tapdılar­­­.

Hal-hazırda dünyada­ hər il bir neçə milyon oynaqların sementli endoprotezləşdirilməsi həyata keçirilir­. Endoprotez bərkidilməsinin bu üsulu çox etibarlıdır, konstruksiyanın özü isə uzunömürlüdür.

Şəkil 55. Sümük sementinin iki dozası: ­maye ilə olan ampulalar (metilmetakrilat-monomer) və iki paketdən tökülən toz (inisiatorla qarışıqda polimetilmetakrilat).

Bud-çanaq oynağının endoprotezləşdirilməsində istifadə edlən sümük sementi ­­içində toz paketi (inisiator ilə qarışdırılmış ­polimetilmetakrilat) və maye ampulası (metil metakrilat-monomer) olan qutuda təchiz edilir (şəkil 55).

Əməliyyat zamanı ampuldakı maye­ tozun üzərinə töküb qarışdırılır­, bundan sonra polimerləşmə başlayır­: sement əvvəlcə xəmir kimi maye olur və 5-8 dəqiqədən sonra sərtləşir. Əl vuranda bərkimiş sement daşa bənzəyir, lakin ağır yük təcrübələrində bərk rezin kimidir, yəni yüksək elastikliyə malikdir və düşən yükü amortizasiya edə bilir­.

Polimerləşmə zamanı sümük­ sementi qızır – təbəqəsi nə qədər qalın olarsa, bir o qədər güclü isinir­. Təcrübədə, polimerləşmə zamanı sümük sementinin hərarəti 120-140 ⁰C-yə çatır, lakin insan bədənində ümumiyyətlə­ 70-80 dərəcədən çox olmur və sementlə təmasda olan sümük qanla intensiv soyuduğu üçün daha zəif qızır­.

Sümük sementinin  vacib bir xüsusiyyəti­ odur ki, polimerləşməyə­ qədər ona bəzi hallarda infeksiyaların­ inkişaf ehtimalını azaldan antibiotik tozunu ona əlavə edə bilərsiniz­.

Sümük sementini bud-çanaq oynağı endoprotezlərini istehsal edən eyni şirkətlər (Zimmer, DePuy, Stryker, Smith & Nephew, Biomet, Aesculap və s.) istehsal edir­.

Sementin polimerləşmə prosesində çox nadir hallarda ­orqanizmdə ­böyük fəsadlaşma - arteriyal təzyiqin kəskin düşməsi, aritmiya və bir sıra digər simptomlar ilə özünü göstərən sümük sementinin implantasiyası sindromu­ baş verə bilər. Xoşbəxtlikdən, bu ağırlaşmanın olma ehtimalı çox azdır və­ tədqiqatçıların məlumatlarına görə 0,06—0,1% təşkil edir.

İndi təəssüf ki, hətta cərrahlardan belə tez-tez “sementli ­endoprostez pisdir, amma­ sementsiz yaxşıdır” sözlərini eşidə bilərsiniz. Əslində isə belə deyil. Sementli və sementsiz bud-çanaq oynağı ­endoprotezləri eyni deyil ­və hər birinin öz üstünlükləri və mənfi cəhətləri var (Cədvəl 2). Əgər cərrah sementli endoprotez pisdir söyləyirsə, ya düz danışmır, ya da ümumiyyətlə endoprotezlərdən başı çıxmır. Birincisi, bud-çanaq oynağının sementli və sementsiz­ endoprotezləşdirilməsi faktiki olaraq bir-birindən ayrı inkişaf etmiş, formalaşmış və təkmilləşmişdir­: sementli endoprotezləşdirilmə ­Avropada (xüsusilə İsveç, Norveç, Böyük ­Britaniya), sementsiz endoprotezləşdirilmə isə ABŞ-də üstünlük təşkil edir.  Son 10-15 ildə bu endoprotezləşdirilmə məktəbləri­ bir-birinə güclü təsir göstərir və Avropada sementsiz, ABŞ-da isə sementli endoprotezdən daha fəal istifadə olunmağa başlanılmışdır.

Beləliklə, 2005-ci ildə İsveçdə bütün bud-çanaq oynağı endoprotezləşdirilmə əməliyyatlarının təxminən 90%-i, ­2009-cu ildə isə təxminən 80%-i sümük sementinin istifadə edilməsi­ ilə yerinə yetirilmişdir (şəkil 56). Böyük Britaniyada hazırda quraşdırılan endoprotezlərin təxminən 70%-i sementlidir­ və cəmi 30% sementsizdir.

Razılaşaq ki, Böyük Britaniyayada­ və İsveçdə sementli endoprotez­ belə tez-tez istifadə olunursa, onda­ çox güman ki, o qədər də pis deyil və sementli endoprotezləri belə gözdən salmaq lazım deyil. Bir daha təkrar edirik ki, sementli və sementsiz endoprotezlərin güclü və zəif tərəfləri, müsbət və mənfi cəhətləri vardır və sementli və ya sementsiz endoprotezi fərdi olaraq seçmək­ lazımdır­.

Yaş. Xəstə nə qədər yaşlı olsa, sementli endoprotezə üstünlük verilir­, çünki yaşlandıqca, ­osteoporoz inkişaf edir və sümüyün möhkəmliyi tədricən azalır. Məsələn, 60 yaşdan yuxarı bütün xəstələrin sementli endoprotezə ehtiyacı olduğunu söyləyən mütləq qaydalar­ mövcud deyil­. Kiməsə 80 yaşında sementsiz­, kiməsə 40 yaşında sementli protez uyğun ola bilər.

Cins. Postmenopauzal osteoporoz səbəbiylə qadınlarda sümüyün möhkəmliyi daha çox azalır­, buna görə də postmenopauzal qadınlar üçün sementli endoprotezə­ üstünlük verilir. Digər tərəfdən, endoprotezləşdirilmə artroz fonunda aparılırsa, onda əksinə, sümük sıxlığı adətən artır.

Şəkil 56. İsveç endoprotezləşdirilmə reyestrinə görə İsveçdə müxtəlif növ endoprotezlərin istifadəsi tezliyi. Aşağıdakı endoprotez növləri istifadə olunur: sementli, sementsiz, hibrid (sementli ayaqcıq və sementsiz kasa), revers-hibrid (sementli­ kasa və sementsiz ayaqcıq) və səthi (bud sümüyü boynunun qorunması ilə bud sümüyü başının yalnız bir hissəsinin dəyişdirilməsi) (Garellick G, Karrholm J., Rogmark C., Herberts P. İsveç bud-çanaq oynağının endoprotezləşdirilməsi reyestri, illik hesabat 2009)

Cədvəl 2. Bud-çanaq oynağının sementli və sementsiz endoprotezlərin müqayisəsi

¹ Təkrari əməliyyatları endoprotezin və ya onun ayrı-ayrı komponentlərinin dəyişdirilməsi üçün icra olunan əməliyyatlardır.

Bud sümüyü kanalının forması. Bud sümüyünün kanalı nə qədər geniş və divarları nə qədər incə olarsa, ­bir o qədər sementli endoprotezə üstünlük verilməlidir­ (şəkil 57).

Şəkil 57. Forma və divar qalınlığı ilə fərqlənən üç növ bud sümüyü kanalı.

1. Tip A: qalın divarlı dar kanal (şampan piyaləsini xatırladır). B. Tip B: geniş kanal və orta divar qalınlığı. C. Tip C: nazik, kövrək divarlar və geniş kanal. C tipi kanallarda sementli protezə üstünlük verilir.

Bundan əlavə, yaşlı xəstələrdə bud sümüyü boynunun sınıqları zamanı (xüsusilə bitişməmiş) sementli endoprotezə üstünlük verilir­; sümüyün irinli zədələnməsində (osteomielit) sementli endoprotezləşdirilmə əvəzedilməzdir, çünki sementə antibiotik əlavə edilə bilər­­.

Hər bir konkret halda bərkidilmə metodunu (sementli yaxud sementsiz­­) həkim seçməlidir.